Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta
(pieczęć)	
WNIOSEK
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej			
					
na rok		luty			sierpień		x					
												
										Data przyjęcia i podpis		

	
Podstawa prawna:	ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej 
(Dz. U. Nr 52, poz. 379 z późn. zm.).	
Termin składania:	od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.	
Miejsce składania wniosku:	wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub współposiadaniu producenta rolnego.	
	
I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU	
	01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego kierowany jest wniosek		
	BURMISTRZ MIASTA I GMINY SKOKI		

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
	02. Nazwisko / Nazwa pełna			05. NIP ***			

			06. PESEL ****			

			07. Numer dowodu osobistego ****			

			07a. Wydany przez			
	03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona	04. Drugie imię					
	        			08. Inny dokument potwierdzający tożsamość
(rodzaj, numer dokumentu) ****			
							
				08a. Wydany przez			
							
				09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru			

								
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO	
	10. Państwo	11. Województwo	12. Powiat		
					
	13. Gmina	14. Ulica	15. Nr domu	16. Nr lokalu		
						
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19.Poczta		
					
IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH	
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni                ha                 a		
współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni             ha           a określonej w ewidencji gruntów		
i budynków wg stanu na dzień 1 lutego           roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,		
położonych na obszarze gminy               I                                                                                		
V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	20. Liczba załączników *****		

						

*	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia.
** 	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.
*** 	Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników
	i płatników (Dz. U. z 2012 r.  poz. 1314 oraz z 2013 r. poz. 2).
**** 	Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
*****	Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii.

	21. Załączniki:	Nazwa załącznika		Liczba załączników			

							

			
VI.	Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce	     		
	Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy	    		
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)	
	22. Nazwisko, imię/nazwa, adres posiadacza rachunku		

			
	23. Nazwa pełna banku		
			
	24. Pełny numer rachunku bankowego		

VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU ******	
	1)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	2)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	3)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	4)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	5)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	6)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
IX. OŚWIADCZENIA	
	Oświadczam, że:
1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2) znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.		
	
	25. Data i podpis wnioskodawcy		
			.		.				
														
		data wypełnienia wniosku			
		(dzień – miesiąc – rok)		czytelny podpis wnioskodawcy			
X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA	
	26. Uwagi		

******	Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).