ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO
TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE		19. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE
     	
Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi 
literami.		(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)
     
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
			
		20. DATA OPUSZCZENIA MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO (dzień-miesiąc-rok)	
1. NUMER PESEL	2. PŁEĆ (zaznaczyć właściwe)			
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		K		M			 	 	-	 	 	-	 	 	 	 		
			
3. NAZWISKO      			
4. IMIĘ PIERWSZE      		NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGŁASZA WYJAZD NA POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 6 MIESIĘCY
(wypełnia osoba zgłaszająca wyjazd za granicę)	
			
5. KOLEJNE IMIONA      		     	
			
6. NAZWISKO RODOWE      			
			
7. NAZWISKA POPRZEDNIE      		STWIERDZAM WIARYGODNOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH	
			
8. IMIONA POPRZEDNIE      		     	..........................................................................................................	
		(miejscowość, data)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej, a w przypadku Pełnomocnika 	
9. IMIĘ OJCA      	10. NAZWISKO RODOWE OJCA      			– seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)	
11. IMIĘ MATKI      	12. NAZWISKO RODOWE MATKI      			
				
13. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok)			
	 	 	-	 	 	-	 	 	 	 				
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości) 
     			
15. OBYWATELSTWO      		ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO	
16. STAN CYWILNY (zaznaczyć właściwe)			
1. kawaler	2. panna	3. żonaty	4. zamężna	5. wdowiec	6. wdowa	7. rozwiedziony	8. rozwiedziona		...............................................................................	
17. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypełnia osoba, która pozostaje w związku 
małżeńskim)
     		(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie	
18. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ      			
     			
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)