ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO		19. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO	
Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi 
literami.		     
(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)	
			
		     	
1. NUMER PESEL	2. PŁEĆ (zaznaczyć właściwe)		(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		K		M				
		NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGŁASZA WYJAZD NA STAŁE (wypełnia osoba zgłaszająca wyjazd poza 
granice Rzeczypospolitej Polskiej)	
3. NAZWISKO      			
4. IMIĘ PIERWSZE      		     	
			
5. KOLEJNE IMIONA      			
			
6. NAZWISKO RODOWE      			
		STWIERDZAM WIARYGODNOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH	
7. NAZWISKA POPRZEDNIE      			
			
8. IMIONA POPRZEDNIE      		     	..........................................................................................................	
		(miejscowość, data)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej, a w przypadku Pełnomocnika 	
9. IMIĘ OJCA      	10. NAZWISKO RODOWE OJCA      			– seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)	
11. IMIĘ MATKI      	12. NAZWISKO RODOWE MATKI      			
				
13. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok)			
	 	 	-	 	 	-	 	 	 	 				
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości) 
     			
15. OBYWATELSTWO      		ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO	
16. STAN CYWILNY (zaznaczyć właściwe)			
1. kawaler	2. panna	3. żonaty	4. zamężna	5. wdowiec	6. wdowa	7. rozwiedziony	8. rozwiedziona		...............................................................................	
17. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypełnia osoba, która pozostaje w związku 
małżeńskim)
     		(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)	
18. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ      			
     			
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)