Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia/Section A to be completed by the applicant	
ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO/
TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM	
1.	NUMER PESEL (O ILE ZOSTAŁ NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 																	
2.	NAZWISKO/SURNAME	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.	IMIĘ (IMIONA)/NAME (NAMES)	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.	DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)	
	 	 	-	 	 	-	 	 	 	 		
5.	MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH	
	     		
6.	KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH	
	     		
7.	ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
	 	 	-	 	 	 						
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DISTRICT	
	     		
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
	     		     		
ULICA/STREET	
	     		
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 							 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		

8.	ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY
RESIDENCE*	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
	 	 	-	 	 	 						
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DISTRICT	
	     		
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
	     		     		
ULICA/STREET	
	     		
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 							 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
9.	ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
	 	 	-	 	 	 						
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DISTRICT	
	     		
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
	     		     		
ULICA/STREET	
	     		
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 							 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
10.	DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY	
OD/FROM	DO/TO	
	     		     		
11.	NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA**/ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**	
	     		
		
	Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided	
	     		
	(miejscowość, data)/(place, date)	..................................................................................	
		(własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu
lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)/
(handwritten legible signature of the owner of the flat or a person
who holds a legal title to the flat)	
	Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct	
	     	..................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/
(handwritten legible signature of the applicant)	
	POUCZENIE/INSTRUCTION	
	Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami./
Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters.
*	W przypadku braku dotychczasowego miejsca pobytu pozostawia się puste pole./If there is no previous place of stay, leave the box blank.
**	Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed by a proxy.	
	Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official	
	Przyjęto zgłoszenie pobytu czasowego/The temporary residence registration form is hereby accepted	
	     	................................................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie pobytu czasowego)/
(seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form)